訪問看護による退院調整 ― スムーズな在宅療養への道しるべ

query_builder 2025/01/30 看護師
退院後の在宅生活を安心して送るためには、訪問看護による退院調整が重要な役割を果たします。退院調整は、患者さんが退院後に必要な医療・介護サービスを切れ目なく受けられるように準備するプロセスです。本記事では、退院調整の基本的な流れや訪問看護師の具体的な役割、そして患者さんやそのご家族が抱える課題に対する対応策などを詳しく解説します。これにより、退院後の不安を少しでも和らげ、安心した在宅療養ができる環境を整える手助けとなれば幸いです。

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訪問看護による退院調整の基本

退院調整とは、患者さんが退院後も安心して暮らせるように、病院と在宅サービスをつなぐ大切なステップです。これには様々な専門職が関与し、患者さん一人ひとりのニーズに合わせたサポートが求められます。

退院調整とは何か

退院調整とは、入院中の患者が退院後も快適に生活できるように、必要な医療や介護サービスを整えるプロセスを指します。このプロセスは、患者本人だけでなく、その家族にとっても非常に重要な役割を果たします。特に、退院後にどのような生活が待っているのか、どのようなサポートが受けられるのかを知ることは、退院前の安心感につながります。

退院調整には、まず関係者が集まり、患者のニーズを確認することから始まります。医療ソーシャルワーカーや退院調整看護師が中心となり、医師や看護師、介護サービスの担当者が一堂に会してカンファレンスを行います。この際、患者の病状や退院後の生活環境、必要なサポートについて話し合います。できるだけ早い段階から退院調整に取り組むことで、患者が必要とするサービスを事前に計画しやすくなります。

また、退院調整のプロセスでは、患者の希望や家族の意向をしっかりと聞くことも重要です。患者が住む場所や家族の生活スタイルに合わせたサービスを提供することが、退院後の生活の質を向上させます。例えば、訪問看護や訪問介護を利用する場合、そのサービスのスケジュールや内容をしっかりと調整し、患者の自立した生活を支援します。

さらに、退院調整では、地域資源の活用も考慮されます。在宅で必要な医療や介護を受けるためには、地域の病院やクリニック、介護施設との連携が不可欠です。これにより、患者は適切なフォローアップや支援を受けることが可能になります。

退院調整をしっかりと行うことで、患者は退院後も安心して暮らすことができ、その後の療養生活がスムーズに進むことが期待されます。特に、退院後の不安を軽減するために、調整を進めることはとても重要です。患者とその家族が抱える疑問や不安に対して、的確な情報を提供することで、より良い退院後の生活を実現する手助けができるでしょう。

訪問看護の役割

訪問看護は、退院後に患者が自宅で安心して療養できるよう支援する重要な役割を担っています。退院調整の過程で、訪問看護師は患者の健康状態や生活環境を慎重に考慮し、必要な医療ケアを計画します。退院前から訪問看護師が関与することで、患者は退院後の生活をスムーズにスタートすることが期待されます。

訪問看護師の主な業務の一つは、患者の健康状態を定期的に確認することです。退院直後は体調が不安定なことも多く、自己管理が難しい場合があります。そのため、訪問看護師は患者のバイタルサインをチェックし、症状の変化に即座に対応します。これは、病状の悪化を防ぎ、早期に問題を発見するためにも非常に重要です。

また、訪問看護師は、患者が退院後に必要な医療処置やリハビリテーションを指導します。具体的には、薬の服用方法や、自宅での療養に必要な生活習慣のアドバイスを行います。これにより、患者が自立した生活を送るための手助けをし、疑問に対するサポートを提供します。特に、退院後すぐにできる生活改善のアドバイスは、患者の生活の質を向上させるうえで非常に有効です。

さらに、訪問看護師は患者の家族にも必要な情報を提供し、家庭内でのサポート体制を整えます。ケアを行う家族がどのように患者を支えるかを理解することは、療養生活が円滑に進むためには欠かせません。訪問看護師が家族に対して教育を行うことで、患者の回復を促進する環境をつくることができるのです。

退院後の生活をサポートするだけでなく、訪問看護師は患者の心のケアにも配慮しています。患者が抱える不安やストレスに耳を傾け、共感しながら支えることで、精神的な安定ももたらします。安心感を提供し、患者が心地よく在宅療養を続けられるよう、訪問看護師は尽力します。

このように、訪問看護は退院後の生活において重要な役割を果たしています。患者が地域で自立した生活を送るために不可欠な存在として、今後もその重要性は増していくでしょう。

退院支援指導加算とその要件

退院支援指導加算は、退院後の生活を見据えた支援を行うための制度です。これをうまく活用することで、訪問看護のサポートがさらに充実します。

退院支援指導加算とは

退院支援指導加算は、患者が退院後にスムーズに生活を続けられるように、医療機関が計画的な指導を行った場合に加算される制度です。この加算制度は、退院後の患者のケアを支えるために、多職種が連携して取り組むことが求められています。退院支援を充実させるためには、そのプロセスに従事する医療従事者が適切な知識とスキルを持っていることが必要です。

具体的には、退院支援指導加算は、退院前に行われる一連の指導やカンファレンスを通じて、患者に必要な情報を提供することで成り立っています。加算の適用を受けるためには、医療機関が患者の退院後に必要な医療サービスや生活支援について詳細なプランを策定し、患者及びその家族とそれに関する面談を複数回行うことが求められます。このようなアプローチにより、患者は退院後の生活に必要な支援を受けやすくなります。

また、退院支援指導加算は、医療機関が地域の介護サービスや訪問看護サービスと連携し、患者の状況に応じたサポートを提供できる体制を整えることを促進します。この連携により、患者は退院直後から日常生活で必要な医療を受けられる環境が整います。加算制度を活用することで、患者の生活の質を向上させることが期待されるのです。

このように、退院支援指導加算は患者の退院後の生活を支える大切な制度です。医療現場では、この加算を効果的に取り入れることで、患者がより安心して在宅療養を行えるようサポートしています。医療チーム全体で連携し、患者中心のケアを実現することは、良好な療養環境を整えるために重要です。

今後も退院支援指導加算を上手に活用し、地域の医療資源を最大限に引き出すことが求められます。これにより、患者は安心して自宅での生活を開始でき、よりよい回復が期待できるでしょう。退院支援指導加算は、まさに患者の在宅生活を支える一つの大きな柱となっています。

算定要件の詳細

退院支援指導加算を算定するためには、いくつかの要件が設定されています。これらの要件を満たすことで、医療機関は退院支援の質を向上させ、患者にとって円滑な退院が実現できるようになります。

まず一つ目の要件は、退院時のプランニングが重要です。医療機関は、患者の退院前に退院計画を立てる必要があります。この計画には、患者が自宅で過ごす際に必要とされる医療・介護サービスが詳細に示されます。具体的には、薬剤の管理や訪問看護のスケジュール、必要な福祉サービスなどが含まれることが欠かせません。

次に、患者及び家族に対して適切な指導が行われていることが求められます。この指導は、退院前に複数回にわたって実施される必要があります。医療機関は、患者が自宅での療養生活を始めるために必要な情報をしっかりと伝え、理解してもらうことが重要です。また、患者や家族の疑問や不安を解消するための質疑応答も含まれるべきです。これにより、患者と家族が安心して退院後の生活を始められるようになります。

さらに、退院支援指導加算を算定するためには、退院後のフォローアップが実施されていることも要件の一つです。退院後にも継続して患者の状態を確認し、必要に応じて医療サービスの調整を行うことが求められます。このフォローアップは、患者の健康状態が安定するための重要なプロセスであり、ケアの質を向上させるための鍵となります。

最後に、退院支援指導加算を算定するには、医療機関が退院支援の体制を整えていることも重要です。多職種が連携し、情報を共有することで、患者のニーズに応じた柔軟な支援が可能となります。この体制を整えることで、より効果的な退院支援が実現され、患者が安心して在宅療養に移行できる環境が整います。

以上のように、退院支援指導加算の算定には厳格な要件が設けられていますが、これを遵守することで患者に対する支援の質は向上し、安心して在宅生活を始めるための一助となります。持続的なケアの提供は、患者の回復プロセスをよりスムーズにする大切な工程です。

退院調整の具体的な流れ

退院調整は患者さんの状況に応じたフレキシブルなプロセスです。各段階での取り組みを理解することで、スムーズな退院を目指します。

退院前カンファレンスの実施

退院前カンファレンスは、患者が退院する際に、その後の生活をスムーズに進めるための重要なプロセスです。このカンファレンスには、医療従事者だけでなく、患者本人やその家族も参加することが一般的です。各関係者が一堂に会し、患者の状況や退院後の支援内容について詳しく話し合うことで、退院に向けた準備が整います。

まず、退院前カンファレンスの目的は、患者の健康状態や生活環境を確認し、退院後に必要な医療・介護サービスを明確にすることです。医療ソーシャルワーカーや看護師、リハビリテーションスタッフなど、様々な専門職が参加し、患者一人ひとりのニーズに応じた支援プランを議論します。これにより、患者が安心して自宅に戻れるようなサポートが提供できるようになります。

カンファレンスでは、患者の状態や希望に基づいた具体的な目標設定も行われます。例えば、患者が自立した生活を送れるようになるためのリハビリ計画や、必要な訪問看護のスケジュールを調整することが重要です。このプロセスにおいて、患者がどのようなサポートを必要としているかを明確にすることが、退院後の生活の質を大きく左右します。

さらに、退院前カンファレンスでは、家族の役割も重要です。患者が自宅で療養する際、家族の支援が必要不可欠ですので、家族の意向や不安をしっかりと聞くことが大切です。カンファレンスには、家族自身が参加し、どのようにサポートすれば良いのかを学ぶ機会ともなります。これにより、家庭内での協力体制が整い、患者はより安心して療養生活を迎えられるでしょう。

退院前カンファレンスは、ただの情報交換だけでなく、関係者が一丸となって患者を支えるための重要なステップなのです。その結果、患者が退院後に不安を抱えることなく、自立した生活を送れるようになることが期待されます。適切な調整が行われることで、患者の生活の質は向上し、安心感をもたらすことでしょう。

在宅サービスの調整

在宅サービスの調整は、退院後に患者が自宅で快適に生活できるようにするための重要な要素です。退院前カンファレンスでの話し合いを基に、各種のサービスを調整することで、患者のニーズに応じた支援が実現します。このプロセスには、医療従事者と地域の介護サービス、訪問看護、リハビリテーション機関との連携が欠かせません。

例えば、患者の病状や回復の見込みに応じて、訪問看護の頻度や内容を調整します。訪問看護師は、患者の体調を見ながら必要な医療ケアを実施しますが、その内容は患者の状態によって異なります。退院前に訪問看護のスケジュールを確定させておくことで、患者は安心して療養生活を始められます。

また、介護サービスの調整も大切です。患者が自宅で生活する際に必要な支援内容、例えば、日常生活の手助けや食事の準備、入浴支援などを考慮し、適切なサービスを選択します。これにより、患者が自立した生活を送るための環境を整えることができます。地域のケアマネジャーと連携し、スムーズなサービス提供を意識することで、患者が安心して自宅に戻ることができるのです。

さらに、患者自身の希望や家族の意向をしっかりと聞くことも、在宅サービスの調整においては重要です。患者が置かれている状況を理解し、必要なサポートを把握することで、より効果的な支援が実現します。在宅療養を行うにあたっては、患者が自分の生活リズムを維持できるように、サービスの柔軟な調整が求められます。

このように、在宅サービスの調整は、退院後の生活の質を左右する重要なプロセスです。関係者が協力し、一丸となって患者を支えることで、患者は安心して在宅療養に専念でき、健康的な生活を送ることが可能になります。しっかりとした調整が行われることで、患者の自立した生活を促す環境が整い、より良い療養生活が実現できるでしょう。

訪問看護師の体験談

訪問看護師は、実際に退院調整を行う中で多くの経験を積んでいます。彼らの声は、親身で現場のリアルを感じさせます。

退院調整で気をつけること

退院調整を行う際には、いくつかの重要なポイントに注意を払うことが必要です。患者が退院後に安心して自宅で生活できるようにするためには、周到な準備が不可欠です。まず、患者の状態を正確に把握することが重要です。これには、身体的な健康状態だけでなく、精神的な健康や生活環境についても考慮する必要があります。退院調整看護師は、患者の病歴や現在の健康状況を詳細に確認し、退院計画を立てる際の基礎情報とします。

次に、患者本人とその家族の意向をしっかりと聞くことが欠かせません。患者がどのような生活を望んでいるか、何に不安を感じているかを十分に理解することで、より適切な支援内容を提案できます。家族の意見も重視し、彼らがどのようなサポートが可能かを考えることが重要です。

また、退院後に必要な医療や介護サービスを適切に調整することも大切です。退院前に訪問看護や介護サービスのスケジュールを確定させ、患者が必要なケアを受けられるように整えておくことで、退院後の生活が円滑に進む効果があります。多職種が連携し、情報を共有することで、患者にとって最適なサポート体制を築くことが求められます。

さらに、退院後のフォローアップも欠かせません。退院調整を行った後は、患者の状態を定期的に確認し、必要に応じて支援内容を見直すことが必要です。患者の健康状態や生活環境は変化するため、継続的なサポートが重要です。

以上のように、退院調整においては、患者の状態やニーズを十分に理解し、コミュニケーションを大切にすることが成功の鍵となります。患者とその家族が安心して自宅での生活を始められるよう、包括的かつ柔軟なアプローチが求められるのです。これによって、退院後の療養生活がより良いものになることが期待されます。

成功したケースの紹介

退院調整が成功したケースの一例として、ある高齢女性の患者の体験を紹介します。この患者は、入院中に心疾患の治療を受けており、退院後の生活に不安を抱えていました。医療チームは、退院調整に際して患者の希望や生活条件を詳しく聞き取り、適切な支援を計画しました。

退院前のカンファレンスでは、関係者が一堂に会し、女性の生活スタイルや具体的な支援ニーズについて話し合いました。患者は、自宅でのリハビリテーションと定期的な健康チェックを希望していたため、訪問リハビリテーションと訪問看護のサービスを受けることを決定しました。医療ソーシャルワーカーは、在宅サービスがスムーズに提供されるように手配しました。

退院後の最初の数週間、訪問看護師が定期的に自宅を訪れ、健康状態をチェックしました。患者の体調を見ながら、必要な医療処置や生活支援を行い、リハビリテーションのサポートも行いました。このサポートにより、患者は自宅での生活に自信を持つことができ、安心して療養生活を続けることができました。

さらに、医療チームは定期的に患者の状態を確認し、必要に応じて訪問看護の頻度や内容を調整しました。その結果、女性は健康状態が安定し、以前よりも活動的な生活を取り戻すことができたのです。

このように、退院調整を通じて患者のニーズに応えることができた成功事例は、今後の実践においても大いに参考になります。退院調整が適切に行われることで、患者は自立した生活を送り、よりよい回復が促されることが期待できるのです。この経験から、コミュニケーションの重要性や、個々のニーズに応じた柔軟なサポートがいかに重要かを改めて認識することができました。

患者と家族が求めるサポート

退院は患者本人だけでなく、家族にとっても大きな出来事です。彼らが求めるサポートは何かを探ります。

家族の不安とその対策

退院後の生活を迎える際、患者本人だけでなく、その家族も多くの不安を抱えることがあります。特に、家族は患者の健康状態や生活環境の変化に対して大きな関心を持つため、どのようにサポートしていくかが重大な課題となります。まず、最も一般的な不安としては、患者が自宅で安全に過ごせるかどうか、そして医療的な処置が適切に行えるのかという点が挙げられます。

これらの不安を軽減するためには、退院前から十分な情報提供と教育が重要です。医療従事者は、退院調整の過程で、家族に対して必要なケアや注意事項について詳しく説明し、理解を深めてもらうことが求められます。具体的には、薬の管理方法や緊急時の対応策、日常生活での注意点について指導することが効果的です。

また、家族がどのようなサポートができるのかを具体的に示すことも重要です。例えば、患者の定期的な健康チェックやリハビリの手伝い、日常の生活支援をどのように行うかを整理し、役割分担を明確にすることで心理的な負担を減らせます。家族が適切な行動を学ぶことで、自信を持って患者を支えることができるようになります。

さらに、家族同士や他の支援者とのコミュニケーションを促進することも大切です。情報を共有し合い、互いにサポートし合うことで、不安感は軽減されます。地域のサポートグループや相談窓口を活用するのも一つの手です。これにより、孤立感を感じずに、安心して患者と向き合うことができるでしょう。

このように、家族の不安に対して適切な対策を講じることで、患者と家族が共に安心して退院後の生活を過ごせるようになります。患者が自宅での生活にスムーズに馴染むためには、家族の理解と協力が欠かせないのです。

患者の声を活かした看護

患者の声を活かした看護は、質の高い医療を提供するために非常に重要です。患者本人がどのように感じているのか、何を希望しているのかを理解することで、より適切なケアが実現します。まず、患者のニーズや要望をしっかりと把握するためには、オープンなコミュニケーションが欠かせません。退院調整の段階から、医療スタッフは患者に対して丁寧に質問をし、その回答を元に看護計画を策定します。

患者が自分の意見を自由に表現できる環境を整えることも重要です。これにより、患者が自らの生活の質や希望について積極的に語れるようになります。例えば、「家での生活がどのようにしたいか」「何に不安を感じているのか」という点を伺うことで、実際の看護プランにそれを反映させることが可能になります。

また、患者のフィードバックを取入れることで、常に看護内容を改善することができます。定期的な評価やフォローアップを通じて、患者からの意見を聞き、その反応をもとに看護方針を見直すことが重要です。このプロセスによって、患者は自分が大切にされていると感じ、療養に対する積極的な姿勢を持つことができます。

さらに、患者の声を活かすことは、医療スタッフにとっても有益です。実際の体験を元に患者のニーズを知ることで、看護の質は向上し、患者との信頼関係も深まります。結果として、患者は安心して療養生活を送ることができ、家族もその姿を見守る中で安心感を得られるでしょう。

このように、患者の声を活かした看護は、自律した生活を支援し、病気からの回復を促進する重要な要素なのです。患者が自らの声を持ち、その声が医療に反映されることで、より良い療養環境が整います。

退院時共同指導加算との違い

退院支援指導加算と退院時共同指導加算は似て非なるものです。それぞれの特徴を知り、適切な加算を活用する方法を考えます。

退院支援指導加算の基本

退院支援指導加算は、退院後も患者が円滑に生活を続けられるように、計画的な指導が行われた場合に医療機関に対して加算される制度です。この制度は、患者の退院後の生活を見据えた支援を強化するために設けられています。退院支援指導加算の目的は、医療機関が退院前に患者とその家族に対し、適切な情報や指導を提供することによって退院後の生活の質を向上させることです。

この加算の適用を受けるためには、退院前に十分なプランニングが求められます。具体的には、患者の健康状態や生活状況を考慮し、必要な医療サービスや福祉サービスを計画的に整えることが必要です。対象となる患者のニーズに応じて、訪問看護やリハビリテーション、家庭での生活支援など、様々なサービスを組み合わせて提供することが重要です。

また、退院支援指導加算は、医療チームが連携し、多職種が一緒になって退院後の支援計画を策定する際の指標ともなります。このため、医療従事者全員が患者の状況や希望について情報を共有し、協力して支援を進めることが求められます。退院支援指導加算を適切に活用することで、患者がより安心して在宅療養を開始できる環境を整えることができるのです。

訪問看護と加算の違い

訪問看護と退院支援指導加算は、どちらも患者の退院後の生活を支援する重要な要素ですが、それぞれの役割や目的は異なります。訪問看護は、患者が自宅で必要な医療ケアを受けるためのサービスです。看護師が患者の自宅を訪れ、健康状態を確認し、医療行為やリハビリテーション、日常生活の支援を行います。患者の状態に応じて定期的に訪問し、その時々のニーズに合わせて適切なケアを提供するのが特徴です。

一方、退院支援指導加算は、退院前に患者や家族に対して適切な情報提供や指導を行うことで、患者の退院後の生活を見据えた支援が充実します。これは医療機関側の取り組みであり、退院前に行う準備や計画が重視されます。退院支援指導加算は、退院後にどのようなケアが必要かを計画するための重要な指標で、訪問看護とは目的の面で異なるのです。

このように、訪問看護と退院支援指導加算は、いずれも医療体制の一環として患者を支えるものですが、それぞれの役割とプロセスは異なることを理解することが重要です。両者が連携することで、患者にとってより良い退院後の生活が実現するのです。

患者様からの問い合わせ事例

退院調整について実際にあった患者様からの問い合わせを紹介します。よくある疑問やその解決方法を具体的にお伝えします。

よくある質問とその解決策

退院調整に関してよく寄せられる質問の一つは、「退院後、介護サービスはどのように手配すればよいのか?」というものです。患者が退院する前に、医療ソーシャルワーカーや退院調整看護師に相談することで、地域の介護サービスについての情報を得ることができます。具体的な手続きについても詳しく説明を受けられますので、気軽に相談してみましょう。

また、「退院後の生活が不安です。何に注意すれば良いのか?」という声も多く聞かれます。この場合、退院前に行われるカンファレンスや、訪問看護師との打ち合わせを通じて、具体的な生活リズムや安全対策を確認することが大切です。家族の方も一緒に聞くことで、理解が深まり、協力体制が整いやすくなります。

さらに、「社会福祉制度や支援金について知りたい」という問い合わせもあります。この場合、地域の福祉課や相談窓口に問い合わせることで、利用可能なサービスや支援金についての情報を得ることができます。これらの情報は、退院後の生活を支える上で非常に役立ちます。

このように、退院調整に関する疑問は多様ですが、専門家に相談することで的確な情報が得られ、不安を軽減することができるでしょう。何か不明点があれば、遠慮せずに質問することが大切です。

困った時の対応策

退院後に困った時の対応策として、まず第一に、信頼できる医療従事者に相談することが重要です。不安な症状やケアに関する疑問が生じた際には、訪問看護師やかかりつけ医に連絡し、アドバイスを求めることができます。例えば、体調の変化があった場合には、早めに医療機関に連絡することで、適切な対処が可能です。

次に、緊急時の連絡先を常に把握しておくことも大切です。地域の救急医療機関や訪問看護サービスの連絡先を手元に用意しておけば、いざという時に慌てず対応できます。

さらに、家族や友人にサポートをお願いすることも有効です。一緒に話し合ったり、支援を受けたりすることで、精神的な負担を軽減できます。地域の福祉センターや保健所にも相談窓口が設けられている場合が多く、必要に応じて活用することをお勧めします。

このように、困った時には専門家に相談したり、周囲の協力を得ることで、不安を和らげることができるでしょう。早めの行動が、安心した療養生活につながるのです。

今後の退院調整の展望

医療と在宅ケアの連携が一層重要視される中で、退院調整はどのように進化していくのでしょうか。その展望を探ります。

テクノロジーの活用

退院調整におけるテクノロジーの活用は、患者の安全で快適な在宅療養を支援するために非常に重要です。例えば、遠隔医療技術を利用することで、患者は自宅にいながら医師の診察を受けることができます。これにより、定期的な健康チェックや症状の確認が行いやすくなります。

また、服薬管理アプリや健康データを記録するウェアラブルデバイスも役立ちます。これらのテクノロジーを使用することで、患者の健康状態をリアルタイムでモニタリングし、異常を早期に発見することが可能になります。さらに、家族や医療スタッフと情報を共有することで、退院後のサポート体制が一層強化されるのです。

このように、テクノロジーは退院調整の現場において役立ち、より良い療養環境を整えるための重要な手段となっています。

地域との連携強化

退院調整における地域との連携強化は、患者が安心して在宅療養を行うために欠かせません。医療機関、介護サービス、地域の福祉団体が協力し合うことで、患者に必要な支援が切れ目なく提供される体制を築くことが重要です。

具体的には、退院前に地域の介護サービスに関する情報を共有し、退院後の具体的な支援プランを策定します。地域のケアマネジャーや医療ソーシャルワーカーが一緒になって患者の状況を把握し、最適なサービスを担当者に伝えることで、スムーズな支援が実現します。

さらに、地域のボランティア活動やサポートグループと連携することで、患者およびその家族への心理的サポートも強化されます。このように、地域全体で協力し合うことが、患者の在宅療養を支援するための鍵となります。地域との連携を深めることで、より良い療養環境が整います。

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